Loote kromosomaalse riski hindamine

Iga lapseootel naise sooviks on sünnitada normaalselt arenenud terve ja elurõõmus laps. Enamik lastest ongi terved. Samas on kõikidel naistel, sõltumata nende vanusest,  siiski väike risk sünnitada füüsilise või vaimse puudega laps.

Teatud juhtudel on lapse puue tingitud kromosomaalsest patoloogiast. Üheks sagedasemaks kromosomaalseks patoloogiaks on Downi sündroom, mille puhul on lootel üks lisa 21. kromosoom rohkem. See on ravimatu kromosomaalne hälve, mille üheks tunnuseks on  vaimne alaareng. Downi sündroomiga võivad kaasneda südame arengurikked ja leukeemia, mistõttu lapse prognoos ei ole sageli soodus. Arvestatav osa neist sureb juba lapseeas kas kaasnevate haiguste või südame arengurikete tõttu. Downi sündroomiga looteid esineb sagedamini eakatel rasedatel.

Ainuke võimalus sünnieelselt kindlalt öelda, kas lapsel on Downi sündroomi või ei, on teha invasiivne diagnostiline uuring: amniotsentees või koorionibiopsia. Koorionibiopsia tehakse raseduse suuruses 11–13⁺⁶ nädalat ja selle käigus võetakse platsentast väike koeproov. Amniotsentees tehakse pärast raseduse 15. nädalat. Selle käigus võetakse proov loodet ümbritsevast veekotist. Mõlema meetodi puhul uuritakse saadud loote rakke kromosomaalsete abnormsuste suhtes.  Probleem seisneb selles, et amniotsentees ja koorionibiopsia kui invasiivsed uuringud võivad põhjustada kuni 1% raseduste katkemise, sõltumata sellest, kas loode oli kromosomaalse patoloogiaga  või mitte.

Skriininguuring aitab otsustada , kas invasiivne uuring on vajalik või mitte. Parimaks skriiningmeetodiks on  raseduse 12.–13. nädala ja kuue päevani tehtav kombineeritud test, mida tuntakse ka OSCAR testi nime all (One Stop Clinic of Assessment of Risk). Kombineeritud test võtab  kromosomaalse riski kalkuleerimisel arvesse ema vanust, loote südamesagedust, ultraheli kromosomaalseid markereid ja ema vereseerumi hormoonide tulemusi.

Esimese trimestri loote ultraheliuuring

Ultraheliuuring teostatakse läbi kõhukatete. Harva on vaja diagnoosi täpsustamiseks teha ka tupekaudne uuring. Raseduse 12.–13.⁺⁶ nädalal mõõdetakse ultraheliuuringu käigus Downi sündroomile iseloomulikud  ultraheli markerid.

OSCAR testis arvutiprogrammis kasutatatakse uut ultraheli kromosomaalse riski hindamise markerit – loote maksasisese veresoone ductus venosuse verevooluindeksit ( pulsati index of ductus venosus ), mis ilma hormoone kasutamata koos kuklavoldi paksuse hindamisega annab Downi tõve avastamismäära 5% valepositiivsuse juures 95%. See on väga oluline. Ligi 15% kaksikrasedustest üks loode hukkub enne 12. rasedusnädalat. Nendel rasedatel hormoonide tase on nõnda häiritud, et kromosomaalse riski kalkuleerimisel hormoone kasutada pole võimalik. Sama olukord on ka kolmikraseduse korral, kus ainuke võimalus kromosomaalse riski hindamisel on kasutada ainult ultraheli kromosomaalseid markereid. Kui me hindame riski ainult kuklavoldi alusel jääb 25 % ( iga neljas ) Downi tõvega loode avastamata.

Kuklavolt (nuchal translucency): see on vedelikukogum, mis jääb loote kaela piirkonnas naha ja pehmete kudede vahele. Kõigil loodetel on  kaela piirkonnas väike vedelikuviirg, kuid 75-80% Downi sündroomiga loodetel on see vedelikukogum normist suurem.  1% loodetel on kuklavolt suurem kui 3,5 mm.

Ninaluu olemasolu või puudumine: 11.-13. rasedusnädalal puudub  ninaluu 1-3% kromosomaalselt tervetel loodetel ja 60% Downi sündroomiga loodetel.  Siiski on enamik looteid, kellel ninaluu puudub, kromosomaalselt terved.

Loote südame kolmikhõlmalise klapi verevoolu hindamine: Kolmikhõlmaline klapp paikneb südame parema koja ja parema vatsakese vahel. Tavaliselt on verevool suunaga kojast vatsakese suunas. Harvadel juhtudel paiskub veri südame vatsakeste kontraktsiooni ajal vasakust vatsakesest läbi kolmikhõlmalise klapi tagasi paremasse kotta. Seda nimetatakse regurgitatsiooniks. 11.-13. rasedusnädalal esineb kolmikhõlmalise klapi regurgitatsioon 1% kromosomaalselt tervetel loodetel ja 55% Downi sündroomiga loodetel.  Siiski on enamik looteid, kellel esineb kolmikhõlmalise klapi regurgitatsioon, kromosomaalselt terved.

Venoosse juha verevoolu hindamine: Venoosne juha on ainult looteeas esinev veresoon, mis ühendab nabaväädiveeni alumise õõnesveeniga. Venoosse juha füsioloogiliseks ülesandeks on suunata nabaväädiveeni hapnikuga rikastatud veri maksast mööda loote aju vereringesse.  Harvadel juhtudel võib venoosses juhas esineda südame kodade kontraktsioonil vere tagasivool. Doppleruuringul tekib verevoolujoonises iseloomulik negatiivne sakk, mida nimetatakse a- laineks. 11.-13. rasedusnädalal  esineb venoosses juhas a -laine 3% kromosomaalselt tervetel loodetel ja 65% Downi sündroomiga loodetel.  Siiski on enamik looteid, kellel esineb a- laine venoosses juhas, kromosomaalselt terved.

Lisaks suurenenud kromosomaalsele riskile võivad suurenenud kuklavolt, kolmikhõlmalise klapi regurgitatsioon ja a laine olemasolu venoosses juhas viidata ka loote südameriketele.

Esimese trimestri raseda vere hormoonuuring

Raseduse ajal ringlevad naise veres platsentaarse päritoluga hormoonid, mille konsentratsiooni järgi on võimalik väärarengute riski statistiliselt hinnata. Testi tegemiseks võetakse ema veri 10. – 13.⁺⁶ rasedusnädalal ja määratakse sellesl kolme hormooni taset: β-Hcg (-kooriongonadotropiin- ) ja PAPP-A (rasedusega seotud plasmaproteiin A) ja PLGF ( platsenta kasvufaktor ).  Downi sündroomiga loodetel on  β-Hcg tase tõusnud ja PAPP-A ja PLGF langenud.

Kombineeritud esimese trimestri skriining

Kasutades Fetal Medicine Foundation´i spetsiaalset algoritmi kombineerides loote ultrahelil saadud tulemusi hormoonuuringu tulemustega ning arvestades raseda vanust, on võimalik avastada ligi 93% Downi sündroomiga loodetest, 95% Edwardsi sündroomi (lootel lisa 18. kromosoom) ja Patau sündroomiga (lootel lisa 13. kromosoom) loodetest. Valepositiivsuse määr on testil 1,3%. ( D. Wright, A. Syngelaki, I. Bradbury, R. Akolekar, K.H. Nicolaides. First-Trimester Screening for Trisomies 21, 18 and 13 by Ultrasound and Biochemical Testing. Fetal Diagn Ther. Published online: December 18, 2013 ). Kui programm annab normaalse e. negatiivse tulemuse, tähendab see, et, tõenäosus sünnitada haiget last pole tavalisest suurem ja lisa uuringuid ei ole vaja. Kuid testi tundlikus pole 100%, st. üksikutel juhtudel võib normaalse tulemuse korral  siiski sündida haige laps. Kui nimetatud markerite väärtustes on kõrvalekaldeid, hinnatakse testi tulemust positiivseks, st. tõenäosus sünnitada väärarenguga laps on keskmisest suurem. Positiivne tulemus ei tähenda ilmtingimata haige lapse sündi. Enamikul positiivse testitulemuse saanud rasedatel on kromosomaalset terve loode. Küll aga kuulub rase kõrgenenud riskiga naiste gruppi ning,  vajab diagnoosi täpsustamiseks invasiivseid uuringuid. Kui kromosoomanalüüsi käigus selgub, et tulevane laps ei ole terve, antakse rasedale  lapse haigusest täpne ülevaade, mille alusel on võimalik otsustada, kuidas edasi tegutseda.