Esimesed kogemused Panorama testi kasutuselevõtuga ja kuidas see on vähendanud OSCAR testi järgsete invasiivsete uuringute vajadust

Loote Ultrahelikeskus hakkas koostöös Natera laboriga alates 01.06.2013.a. pakkuma esimena Eestis Panorama testi. Ajavahemikus 01.06.2013 kuni 31.08.2015 teostati Loote Ultrahelikeskuses 135 Panorama testi.    

01.06.2014 lisandus võimalus kasutada koos Panorama testiga mikrodeletsioonide paneeli potentsiaalselt 5 kõige sagedama vaimaset alaarengut põhjustava geenidefekti suhtes: DiGeorge sündroom, Prader Willi sündroom, Angelmanni sündroom, Cri-du-chat sündroom, 1p36 deletsiooni sündroom.  Loote Ultrahelikeskus hakkas antud toodet pakkuma nime all PanoramaXP. 

  

Peale PanoramaXP kasutusele võttu 80% Panorama testi tegema tulnud patsientidest soovis lisaks loote kromosoomi patoloogia riskile teada saada ka mikrodeletsioonide riski. 

 

Panorama testile tulnud naiste iseloomustus

Vaatamata sellele, et Panorama test on usaldusväärne nii kõrge- kui ka madala riskiga rasedate hulgas, teostasid Loote Ultrahelikeskuses Panorama testi eeskätt riskigruppi kuuluvad naised. Märkimisväärne on üle 35. eluaastavanuste rasedate osakaal Panorama testi teostanud patsientide hulgas.  Panorama testi teostanud naiste keskmine vanus oli 34 a. (26-43.a.). 

 

Raseduse suurus

Vaatamata sellele, et Panorama testi on võimalik teha juba 9+ rasedusnädalast, oli keskmine testi tegemise aeg 12 näd + 5 päeva (9-21 päeva). 

 

Väga oluline on Panorama testi tulemuse teada saamine võimalikult varajases raseduse suuruses, et patoloogilise tulemuse korral oleks võimalik veel teha invasiivne protseduur ja saada lõplik vastus. Kui patoloogilise vastuse korral pere teeb otsuse raseduse katkestamiseks, siis on see naise tervisele ja elule ohutum enne 16. rasedusnädalat. 80% naistest tegid Panorama testi enne 15. rasedusnädalat. 

 

Vastuse saamise aeg

Panorama testi analüüsi teostatakse Natera laboris San Carlose linnas Californias. Logistiliselt jõuab analüüs Tallinnast Natera laborisse 2,5 päevaga. Keskmine oodatud päevade arv on olnud 10 päeva (5-21 päeva). 98% patsiente on saanud vastuse kiiremini kui kahe nädalaga. 

 

 

 

Loote rakuväline DNA (cfDNA)

Ema veres tsirkuleerib koorionist pärit loote cfDNA, mille nukleotiidide analüüsil põhineb Panorma test. Mida rohkem on ema veres loote cfDNA, seda tundlikum ja usaldusväärsem on test. Üldiselt loetakse selleks murdepunktiks loote cfDNA hulka ema veres 8%. Panorama test annab vastuse ka siis, kui loote cfDNA hulk on kõigest 3,8%.  Panorama testi teostanud patsientide hulgas oli keskmine loote cfDNA 9,6% (2,3-21,6%). 

 

Raseda kehakaal

 

 

Mida suurem on  kehamassi indeks (BMI), seda suurem hormoonide lahjendus naise veres ja seda suurem on risk tavapärase esimese trimestri kombineeritud skriiningtestil saada vale positiivset tulemust. Panorama test, kus otsitakse loote cfDNA,  on usaldusväärsem meetod, kuna seal hinnatakse kromosomaalset materjali kvalitatiivselt. Seetõttu on Panorama test eelistatud suurtele naistele ja neile, kellel ultraheliuuring loote kuklavoldi hindamieks oli tehniliselt raskendatud. Loote Panorama testi teinud naiste hulgas oli iga viies (19%) , kelle BMI oli üle 25.

 

IVF rasedus 

 

 

Eestis sünnib keskmiselt 2% lapsi IVF rasedusest. Tänu koostööle  Nova Vita Kliinikuga oli Panorama testi teinud naiste seas 3 korda rohkem rasedaid, kes olid saavutanud raseduse kehavälise viljastamise teel. Esimese trimestri kombineeritud sõeltesti läbinud IVF patsientide puhul on ebaõiglaselt suur hulk valepositiivseid tulemusi, võrreldes spontaanselt rasestunud naistega. Seetõttu on Panorama test eelistatud naistele, kes on saavutanud läbi raskuste raseduse IVF teel. 

 

Raseda staatus

                               

Panorama testi teinud rasedate hulgas oli üllatavalt palju esmassünnitajaid (39%). Kusjuures suur hulk nende seas olid vanuses üle 35. eluaasta. See on ka mõistetav, kuna ühe enam naisi tänapäeval lükkab oma lapse planeerimise hilisemasse reproduktiivsesse ikka. Mida vanem on naine, seda suurem on risk loote kromosomaalseks patoloogiaks. Esimese trimestri kombineeritud sõeltesti puhul on naise vanus oluline faktor, mis mõjutab kromosomaalse riski arvutamist. Seega ka vanemal naisel on suurem oht vale positiivseks sõeltesti tulemuseks. Ka Panorama test hindab baasriskina naise vanust, kuid selle mõju testi tulemusele on oluliselt väiksem. Seetõttu Panorama test on näidustatud naistele, kelle vanus on üle 35. 

 

Kordusproovi vajadus

Kõige sagedasem põhjus kordusproovi andmiseks on naise veres vähene loote cfDNA hulk. Seetõttu pidi ka Loote Ultrahelikeskuses 3 naist tegema kordusproovi, mille järgselt nad said siiski lõpliku vastuse. Ühel juhtumil ebaõnnestus ka kordusproovi tehes mikrodeletsioonide analüüs (0,74%), mille põhjuseks oli madal loote cfDNA 2,3%. 

 

Positiivsed vastused

 

11 rasedusnädal cfDNA 4,0%   Patau sündroom

15 rasedusnädal cfDNA 7,8%   Downi sündroom

10 rasedusnädal cfDNA 13,7% Downi sündroom

 

1 patoloogiline vastus 45 testi kohta s.o 1:45 (2,2%). 

 

OSCAR test integreerituna Panorama testiga

 

 

Loote Ultrahelikeskus kasutab Fetal Medicine Foundation´i looja ja ühe tunnustatud sünnieelse skriiningu eestvedajaid maailmas - prof. K.H. Nikolaidese skeemi esimese trimestri kombineeritud sõeltesti kombineerimist loote cfDNA  testiga.

 

Väga suure riskiga patsientidel (risk suurem kui 1: 10) soovitatakse patsiendile  invasiivne testi, kuna selles grupis on Downi sündroomi, Edwardsi sündroomi ja Patau sündroomi oasakaal kõigest 70%, ülejäänud 30%-l esineb muu patoloogia, mis võib jääda Panorama testiga avastamata. Vahepealse riskiga naistele (risk 1: 11 – 1: 2500) soovitatakse Panorama testi tegemist ning vähese riski rühmas (väiksem kui 1: 2500) ei ole edasine skriining vajalik. Sellise taktikaga avastatakse professor K.H. Nikolaidese poolt teostatud teaduslike tööde järgi 98% Downi sündroomiga loodetest ja väheneks oluliselt rahalised kulutused, kuna Panorama testi peaks tegema ainult 25%-le populatsiooni rasedatest. Samuti kaheneks invasiivsete protseduuride vajadus 0,8% protsendini, kuna väheneks oluliselt valepositiivsete juhtude osakaal. Invasiivsete protseduuride arvu vähenemisega peaks kahanema ka invasiivsete uuringutetüsistuste tõttu tekkinud raseduste katkemiste arv. Juhtudel, kui Panorama test ei anna vastust, hinnatakse edasise invasiivse protseduuri tegemise vajadus esimese trimestri kombineeritud sõeltesti riskist sõltuvalt. 

 

Loote Ultrahelikeskuses positiivse OSCAR testi tulemusega patsientidest 20% ehk iga viies valis Panorama testi. 

 

Loote Ultrahelikeskuses mitte ühelgil neist riskigruppi kuuluvatest patseintidest ei näidanud Panorama test kõrgenenud riski kromosomaalseks patoloogiaks. Seega mitte ükski neist patsientidest ei vajanud invasiivset uuringut. 

 

OSCAR testi skriining positiivsed tulemused

 

Skriiningpositiivseks loetakse tulemust, kui sõeluuring näitab lootel kõrgenenud riski kromosomaalseks patoloogiaks, aga sünnib terve laps. OSCAR testi integreerimine Panorama testiga vähendas skriiningpositiivsete uuringute tulemust.    

 

OSCAR testi skriiningnegatiivsed tulemused      

Skriiningnegatiivseks loetakse tulemust, kui skriiningtest näitab lootel madalat riski kromosomaalseks patoloogiaks, aga sünnib haige laps. Antud uuringperioodil skriiningnegatiivsetest patsientidest mitte keegi ei sünnitanud Downi tõvega last. Seega avastamismäär on olnud seni 100%.   

 

Kokkuvõte

 

Panorama testi kasutuselevõtt on viinud sünnieelse kromosomaalsete haiguste skriiningu uuele tasemele. Tegemist on varajasema, turvalisema ja täpsema kromosomaalsete haiguste sõeltestiga, mis maailmas on kunagi kasutatud. 

 

Integreerides Panorama testi esimese trimestri kombineeritud sõeltestiga, annab see kromosomaalsete haiguste kõrge avastamismäära ja vähenenud valepositiivsete vastuste arvu kõrval võimaluse ära kasutada OSCAR testi positiivsed küljed: 

 

• võimalik on avastada raskeid loote arengurikkeid
• võimalik on hinnata raskeid rasedusaegseid komplikatsioone nagu preeklampsiat, enneaegset sünnitust ja loote kasvupeetust