Millest on tingitud sünnieelse kromosoomhaiguste sõeltesti skriiningu positiivne tulemus ja kuidas see mõjutab naise raseduskogemust?

Missuguseid kromosoomhaigusi sünnieelselt otsitakse.

Kõige sagedasemateks arenguriketeks on kromosoomhaigused nagu Downi sündroom (esinemissagedus 1:600 sünnituse kohta), Edwardsi sündroom (esinemissagedus 1:3000 sünnituse kohta) ja Patau sündroom (esinemissagedus 1: 6000 sünnituse kohta), mis moodustavad 60% kõigist rasketest kromosoomhaigustest. See on ka põhjus, miks antud haiguste sünnieelne avastamine kuulub Eestis riiklikku sõeluuringu programmi ja igal naisel, kes on Eestis arvel, on õigus antud uuringutele.

 

Sõeluuringul kasutatavad OSCAR test ja Panorama test pole diagnostilised testid.

Loote kromosoomihaigust on võimalik sünnieelselt diagnoosida vaid loote kromosoomiuuringu alusel, kasutades protseduuriks koorionbiopsiat või amniotsenteesi. Koorionbiopsia on naiste seas eelistatult soovitud protseduur, kuna seda on võimalik teha pärast positiivse sõeltesti vastuse saamist juba raseduse esimesel trimestril 11.- 14. rasedusnädalal. Probleem seisneb aga selles, et koorionbiopsia on kallis ja töömahukas uuring  ning invasiivse uuringuna võib põhjustada harva, kuid siiski 0,1% juhtudel raseduse katkemise sõltumata sellest, kas loode oli kromosomaalse patoloogiaga või mitte. Otsustamaks, kas loote kromosoomihaiguse avastamiseks teostada invasiivne uuring või mitte, pakutakse rasedatele naistele sõeluuringud. Loote Ultrahelikeskus pakub kahte sõeluuringut:  loote ultraheliuuringul saadud markereid ja vereseerumi markereid kombineeriv OSCAR test ja ema veenivere loote rakuvaba DNA analüüsil põhinevat Panorama testi. Sõeluuring on test, mille alusel on võimalik hinnata, milline on tõenäosus, et rase naine kannab kromosoomhaigusega last. Sõeluuring on rangelt vabatahtlik ja naisel on õigus ka sellest loobuda. Siiski enamus Eestis arvel olevatest rasedatest on huvitatud sünnieelsest kromosoomhaiguste sõeluuringust.

 

Hea sõeluuringu tunnuseks on kõrge avastamismäär ja madal valepositiivsete vastuste arv.

Kõrge avastamismäär annab kindlustunde, et antud sõeluuringu test tunneb haiguse ära ja madal valepositiivsete vastuste arv annab kindlustunde, et positiivse testi korral on igati õigustatud diagnostiline uuring. OSCAR testi Downi sündroomiga loodete avastamismäär on 96% ja valepositiivsete vastuste arv 3%. Panorama testi Downi sündroomiga loote avastamismäär on 99,2% ja valepositiivsete vastuste arv 0,07%. Sõeltestide negatiivseks küljeks on valepositiivsete vastuste olemasolu, mille tõttu tehakse täiendavaid mõttetuid diagnostilisi uuringuid ning sellega kaasneb raseda naise asjatu hirm ja ärevus.

 

Hea sõeluuringu testi iseloomustab kõrge positiivne ennustav väärtus (positive predictive value). See näitab tõenäosust, et positiivse testi korral tõestab kromosoomianalüüs haige lapse olemasolu.

 

OSCAR testil on Downi sündroomi osas positiivne ennustav väärtus 3,6%. See tähendab, et iga 28. koorionbiopsiale suunatud naine omab kromosoomihaiget last.  Panorama testi korral on positiivne ennustav väärtus 92%. See tähendab et 12. koorionbiopsiale suunatud naisest 11 omab kromosoomihaiget last.

 

Kui skriiningtest annab normaalse ehk negatiivse tulemuse, siis tõenäosus sünnitada haiget last pole tavalisest suurem ja täiendavaid invasiivseid uuringuid pole teha vaja.

 

Head sõeluuringu testi iseloomustab kõrge negatiivne ennustav väärtus (negative predictive value). See näitab tõenäosust, et negatiivse testi tulemuse korral on sündiv laps terve.  OSCAR testi ja Panorama testi puhul on Downi sündroomi osas negatiivne ennustav väärtus 99,9%. See tähendab,  et iga 1000 skriiningnegatiivse vastuse saanud naise kohta sünnitab üks naine Downi sündroomiga loote.

 

Iga sõeltestiga kaasnevad skriiningu positiivsed tulemused.

Kui skriiningtest näitab kõrgenenud riski, loetakse testi tulemus positiivseks. See tähendab, et tõenäosus sünnitada väärarenguga laps on keskmisest suurem. Sõeltest loetakse positiivseks, kui uuringu momendil on rasedal naisel Downi sündroomiga lapse omamise risk ≥ 1: 100 ja Edwardsi ning Patau sündroomiga lapse omamise risk on ≥ 1: 50. Samas positiivne tulemus ei tähenda ilmtingimata haige lapse sündi. Enamus nendest riskigruppi kuuluvatest rasedatest omavad kromosomaalselt tervet loodet. Küll aga on positiivse sõeltesti järgselt naisel õigus  diagnoosi täpsustamiseks soovida koorionbiopsiat ning enamus naisi Eestis ka kasutab seda võimalust.  Kui kromosoomiuuringu tulemus osutus normis olevaks, siis loetakse sõeltesti positiivset vastust valepositiivseks ning edasised täiendavad uuringud pole enam vajalikud.

 

Kuidas tunneb ennast rase naine pärast positiivse sõeltesti vastuse saamist?

Naised, kes on skriiningtesti järgselt saanud teada, et nad kuuluvad „kõrge riskiga rasedate“ hulka on õrnad ja haavatavad. Emotsionaalselt on nad ärevamad ning murelikumad. Nad võivad tunda viha ja jõuetust ning tunda end läbikukkununa, otsides toetust oma partnerilt. Seetõttu on väga oluline, et OSCAR testile tullakse koos oma partneriga, kes pakub naisele emotsionaalset tuge.

 

See, kuidas naine emotsionaalselt reageerib negatiivsele skriiningtulemuse vastusele on väga individuaalne. See oleneb sellest, kas naine on emotsionaalselt küps raseduseks, mida see rasedus tähendab tema ja talle oluliste inimeste jaoks, millised on tema ootused rasedusele. Ebareaalsed ootused ja eeldused soodustavad ärevust ja süvendavad negatiivse vastusega kaasnevat stressi. Naist mõjutavad ka varasemate raseduste ja sünnituste kogemused, probleemid tugisüsteemiga, tema enda terviseprobleemid.

 

Naiste ärevus ja sellega kaasnevad negatiivsed emotsioonid on seotud lisaks eelpool nimetatule sõeluuringu eelse ja selle järgse nõustamise kvaliteedist.  Sõeluuringule tulles on oluline, et naine ja tema partner on mõistnud sõeluuringu olemust ja saanud vastused nende poolt esitatud küsimustele.  Sama oluline on skriiningtesti teostamise järgne tulemuste lahti seletamine ja vajadusel sünnieelsete täiendavate uuringute plaani koostamine. Naisele tuleb lahti seletada, missugused uuringutulemuse kõrvalekalded viisid „kõrge riskiga“ tulemuse saamiseni. Tuleb rõhutada, et tegemist on statistilise riski kalkulatsiooniga ja enamus naisi, kes jäävad antud riskigruppi, sünnitavad terve ja elurõõmsa lapse.

 

Kuidas on võimalik vähendada sõeltesti valepositiivsete vastuste arvu?

Selleks, et vähendada OSCAR testi valepositiivsete testide arvu ja koos sellega kaasnevat rasedate naiste negatiivset emotsionaalset kogemust, on võimalik pakkuda naisele, kellel oli OSCAR testis kõrgenenud risk kromosomaalseks patoloogiaks Panorama testi, mille negatiivne tõenäosuse suhe (negative likelihood ratio) on 125.  See tähendab, et kui OSCAR testi järgselt kõrgenenud riskiga naisele teostada Panorama test ja see osutub korras olevaks, siis  väheneb OSCAR testis saadud Downi tõve risk 125 korda ning naine suure tõenäosusega ei kuulu enam „kõrge riskiga rasedate hulka“. See annab rasedale naisele tagasi enesekindluse, sisemise rahu ning annab võimaluse loobuda täiendavatest diagnostilistest uuringutest.

 

Mis saab siis, kui sõeltesti vastus on tõeselt positiivne?

Enamus Eestis arvel olevatest rasedatest, kes saavad kromosoomanalüüsist teada, et laps pole terve, otsustavad siiski raseduse katkestada. Kuid see ei tähenda kindlasti seda, et naine peab raseduse katkestama. Naisele ja tema partnerile pakutakse geneetiku konsultatsiooni, kus antakse täpne ülevaade lapsel esinevast kromosoomhaiguse olemusest, kaasnevate haiguste võimalusest ja haiguse prognoosist. Vajadusel teostatakse kromosomaalselt haigele lootele täiendav süvendatud ultraheliuuring (ehhokardiograafia, neurosonograafia) kaasnevate organstruktuuride patoloogia olemasolu uurimiseks ning vajadusel raskusastme hindamiseks. Antud informatsiooni alusel saab pere otsustada, kuidas edasi tegutseda. Kui naine on kindel oma otsuses haige laps sünnitada, toetatakse teda ja olemasolevate võimaluste piires nõustatakse ning haritakse teda, et ta valmistaks ennast teadlikult ette sünnituseks ja sünnitusjärgseks perioodiks.  Kasutades sotsiaaltöötaja ja psühholoogi abi luuakse tugisüsteem, kus  valmistatakse naist ja pere teisi liikmeid ette haige lapse tulekuks perre.  Otsuse tegemisel on pere arvestanud, et alati kaasneb Downi sündroomiga inimesel erineva raskusastmega vaimne alaareng  ning enamus neist vajab tuge elus hakkamasaamiseks oma elu lõpuni. Hea hoolduse puhul ja kaasnevate arengurikete puudumise korral võib Downi sündroomiga inimene tänapäeval elada kuni 50. eluaastani.

 

Kas skriiningpositiivsed naised kuuluvad „kõrge riskiga rasedate“ hulka?

Ehk teisiti öeldes, kas sünnieelse skriiningtesti läbinud naine, kellel sõeltest osutus positiivseks kuulub riskigruppi, mille korral loote või vastsündinu risk haigestumiseks või surmaks enne või pärast sünnitust või sünnituse ajal on tõusnud?

 

30% Downi sündroomiga ja 80% Edwardsi ja Patau sündroomiga loodetest hukkub enne sündi. Seega enne diagnostilise uuringu teostamist kuuluvad antud patsiendid „kõrge riskiga patsientide hulka“. Ainuke võimalus saada teada, kas riskigrupi naine kannab kromosoomihaiget last või mitte, on teostada diagnostiline uuring. Selleks tuleb naisele pakkuda viimase nõusolekul koorionbiopsiat. Enamus naisi Eestis nõustub täiendava diagnostilise uuringuga. Kui uuringul saadud loote kromosoomistik osutub normaalseks ja OSCAR testi teostamise momendil ei ole loote kuklavolt suurem kui 3,5 mm, siis naine ei kuulu enam riskigruppi ja tema võimalus terve lapse sünnitamiseks on võrdne nende naistega, kes skriiningtesti järgselt kuuluvad „madalasse riskigruppi“.

 

Loote suurenenud kuklavoldi põhjuseks võib olla kaasasündinud südame arengurike või loote infektsioonhaigus. Juhul, kui OSCAR testis on loote kuklavolt üle 3,5 mm, soovitatakse naisel teostada loote varajane detailne südameuuring 16. rasedusnädalal. Kui  täiendaval ultraheliuuringul on loote kuklavolt normaliseerunud ja südamestruktuurid paistavad olevat korras, siis korratakse ultraheliuuringut koos loote detailse organsüsteemide hindamise ja detailse südameuuringuga 20. rasedusnädalal. Kui ultraheliuuring osutub normis olevaks, siis naine ei kuulu enam riskigruppi ja tema võimalus terve lapse sünnitamiseks on võrdne nende naistega, kelle lootel on normis kuklavolt ja kes skriiningtesti järgselt kuuluvad „madalasse riskigruppi“.

 

Harvadel juhtudel võib sõeltestis kasutatavate hormoonide muutunud tase, mis viib patoloogilise testi tulemuse saamiseni, tuleneda platsenta ebaküpsusest, mis võib olla hilisema preeklampsia ja/või loote kasvupeetuse väljakujunemise põhjuseks. Sellest vaatevinklist lähtuvalt on Loote Ultrahelikeskuses pakutaval OSCAR testil oma eelised Panorama testi ees riiklikus süsteemis pakutava I trimestri sõeluuringu kõrgenenud riski ümberhindamisel. OSCAR test, kombineerides naise anamneesi, biofüüsikalisi parameetreid, emakaarterite verevoolu indekseid muutunud platsenta hormoonidega, annab võimaluse hinnata preeklampsia ja kasvupeetuse tekke võimalust. OSCAR test suudab eristada, kas muutunud platsenta hormoonide tulemused olid tingitud loote kromosoomihaigusest või hoopis suurenenud preeklampsia- ja/või loote kasvupeetuse riskist. Kromosoomhaiguse ja platsenta patoloogia omavaheline eristamine on oluline, sest ebaküpse platsenta korral võib koorionbiopsia asjatult suurendada raseduse katkemise ohtu ja raseduskomplikatsioonide profülaktika samas hilineb. OSCAR testi järgselt preeklampsia ja/või loote kasvupeetuse riski suurenemisel on õigustatud pakkuda naisele profülaktilist madaladoosilise aspiriini ravi vähendamaks oluliselt nende haiguste arenemist või lükata nende teke edasi raseduse hilisemasse perioodi, kui lapse kopsud on juba küllaldaselt küpsed iseseisvaks hingamiseks.  Antud tegevustaktika annab naisele kindlustunde, et profülaktilise aspiriiniravi kestel ja raseduse ajal kindlate ajavahemike järgselt vererõhku ja uriinianalüüsi kontrollides ning loote kasvudünaamikat hinnates on suur võimalus, et rasedus kulgeb muredeta ja sünnib ajaline ja terve laps.

 

Enamikule naistest on rasedus loomulik seisund ja rõõmus sündmus. Naised tunnevad seoses rasedusega tänulikkust ja rõõmsat ärevust. Naised üldjoones ei mõtle, et nad võivad kanda haiget last või et rasedus võib tüsistuda kõrvalekalletega naise tervislikus seisundis. Loomulik on mõningane endasse tõmbumine seoses bioloogiliste ja emotsionaalsete muutustega, mis naise kehas toimuvad. See kergelt ähmastunud reaalsustaju kaitseb ja toetab naise psüühikat last kandes. Sünnieelsed kromosoomhaiguste sõeltestid annavad rasedale kindlustunde, et oodatav laps areneb normipäraselt. Valepositiivsed sõeltestide tulemused häirivad lühiaegselt raseda naise emotsionaalset stabiilsust, kuid tänu kättesaadavatele diagnostilistele protseduuridele täpsustatakse kiiresti sõeltesti kõrvalekalde põhjus ja naised saavad tagasi oma hingerahu rasedusega jätkamiseks teadmisega, et nende üsas kasvav laps on terve.