ASPRE uuring avas uue ajastu ühe tõsisema rasedusaegse haiguse – preeklampsia käsitluses

Preeklampsia¹  on oluline ema, loote ja vastsündinu haigestumise ja surma põhjus. Risk on veelgi suurem, kui haigus on raske ja algab raseduse varases etapis ning tingib ennetähtaegse sünnituse (enne 37. nädalat) vajaduse. Probleem on aktuaalne ka Eestis. Aastal 2016 haigestus Eestis preeklampsiasse 272 naist².

 

Tänapäeva sünnitusabis on üks suuremaid väljakutseid kõrge preeklampsia riskiga rasedate varajane avastamine ja vajalike meetmete rakendamine, et soodustada platsenta moodustumist ja vähendada haiguse esinemissagedust.

 

Viimase kolmekümne aasta jooksul on sünnitusabis tähtsaks uuritavaks teemaks olnud madaladoosilise aspiriini profülaktiline manustamine preeklampsia ennetamiseks.

 

Uuringute metaanalüüs näitas, et madaladoosilise aspiriini manustamine kõrge riskiga raseduste puhul tõi kaasa ainult 10%-lise preeklampsia juhtude vähenemise³. Samas enamus uuringute puhul alustati aspiriini manustamisega pärast 16. rasedusnädalat annusega vähem kui 100 mg päevas.

 

Seevastu näitas teine metaanalüüs⁴, et aspiriini manustamisega alustamisel enne 16. nädalat vähenes preeklampsia esinemissagedus poole võrra. Samas aspiriiniga alustamisel pärast 16. nädalat ei olnud märkimisväärset mõju. Lisaks sõltus aspiriini kasutegur annusest, vähendades preeklampsia esinemissagedust enim suurema kui 100 mg päevas doosi puhul.

 

ASPRE uuringu⁵ esimeseks eesmärgiks oli selgitada, kas esimese trimestri skriininguuring, mis võtab aluseks ema biofüüsikalised markerid, anamneesi, ultraheliuurinul saadud markerid, ema vere biokeemilised markerid, tunneb ära vähemalt 75% juhtudel rasedad, kellel areneb enne 37. rasedusnädalat tekkiv preeklampsia.

 

ASPRE uuringu teiseks eesmärgiks oli selgitada, kas esimesel rasedustrimestril optimaalse aspiriinidoosi profülaktiline manustamine naistele, kellel on kõrgem risk ennetähtaegse sünnitusega lõppeva preeklampsia tekkeks, võib vähendada haigestumust vähemalt 50%.

 

ASPRE uuring on seni suurim prospektiivne randomiseeritud platseebokontrolliga uuring, mis  on tehtud uurimaks profülaktilise aspiriini kasutamise toimet kõrge preeklampsia riskiga naistel.

 

ASPRE uuring viidi läbi juuni 2015 kuni aprill 2016 inglise professori Kypros Nicolaidese ja hiina professori Liona Poon’i eestvedamisel. Uuringut rahastas Euroopa Liit ja Fetal Medicine Foundation. Uuringus kasutati andmeid 26941 raseda kohta Inglismaalt, Belgiast, Itaaliast, Hispaaniast, Kreekast ja Iisraelist

 

 

Uuringu protokoll

ASPRE uuringu nurgakiviks oli ka Loote Ultrahelikeskuses kasutuses olev Fetal Medicine Foundation´i poolt väljatöötatud preeklampsia riskikalkulatsiooniprogramm , mis võtab aluseks ema biofüüsikalised markerid, anamneesi, ultraheliuurinul saadud markerid, ema vere biokeemilised markerid .  Skriiningu tulemusena kuulus kõrgesse riskigruppi 1776 rasedat.

 

Pooltele kõrge riskigrupiga naistele anti 150 mg aspiriini õhtul sisse võtmiseks kuni 36. rasedusnädalani ja teisele poolele kõrge riskigrupiga naistele anti platseebo ravimit, milles puudus toimeaine.

 

Uuringu tulemused

Esimese trimestri kombineeritud skriiningprogramm tunneb ära 9,2% vale positiivsete tulemuste juures 76,7%-l juhtudel rasedad (138/180), kellel tekib preeklampsia enne 37. rasedusnädalat ning 43,1%-l juhtudel rasedad (194/450), kellel tekkis preeklampsia pärast 37. rasedusnädalat ⁶.

 

Aspiriini grupis tekkis enneaegne preeklampsia 1,6%-l rasedatel (13/798) ning platseebo grupis tekkis enneaegne preeklampsia 4,3%-l rasedatel (35/822).

 

Patsientide raviga soostumus oli hea: 79,9% patsiente võtsid vähemalt 85% ettenähtud tablettidest.

 

ASPRE uuring tõestas:

 

Aspiriini profülaktilise kasutamise alustamine esimesel trimestril kõrgesse preeklampsia tekke riskigruppi kuuluvatele rasedatele vähendas antud raske haiguse teket enne 34. rasedusnädalat 82% ja enne 37. rasedusnädalat 62%.

 

Samas ei hoidnud profülaktika aspiriiniga ära hilist,  pärast 37. rasedusnädalat tekkivat preeklampsiat, vähendades antud haiguse esinemissagedust ainult 5%.

 

Hüpertooniat põdevatel rasedatel aspiriiniprofülaktika preeklampsia teket ära ei hoidnud.

 

 

Kokkuvõte

Preeklampsia on ravimatu haigus, mille tekkel me peame ema ja/või loote elu päästmiseks lapse sünnitama.  Samas preeklampsia käivitub 0,5%-l rasedatest enne 34. rasedusnädalat, mil laps on sündimiseks veel ebaküps.

 

Traditsiooniline preeklampsia skriining on seni põhinenud nii mujal Euroopas kui ka Eestis beebiootel naiste anamneesile. Antud skriiningmeetod pole olnud efektiivne, tundes ära ainult 40% rasedaid, kellel tekib enneaegne preeklampsia⁸. Ka preeklampsia ravi käsitlus on olnud fokuseeritud  haiguse avastamisele raseduse teises ja kolmandas trimestris ning preeklampsiasse haigestunud naiste ravimisele, mis sageli lõppes enneaegse, eluks ebaküpse lapse sünniga.

 

ASPRE uuring andis meile selge sõnumi, et juba raseduse alguses esimeses trimestris 11.- 13.⁺⁶ rasedusnädalal on OSCAR testiga võimalik üles leida 76,7% rasedatest, kellel väga suure tõenäosusega areneb preeklampsia välja enne 37. rasedusnädalat. Kui antud riskigrupis olevaid naisi ravida aspiriiniga annuses 150 mg, on võimalik ära hoida enneaegse preeklampsia enneaegset teket 62%. 

 

See on kauaoodatud suurepärane uudis Loote Ultrahelikeskuse meeskonnale, kes juba alates aastast 2011 pakub oma patsientidele OSCAR testi, mille oluline koostisosa on preeklampsia riski hindamine.

 

Kommentaar

Dr. Marek Šois on edukalt läbinud Fetal Medicine Foundation´i teoreetilise koolituse ja välisauditi teostamaks preeklampsia skriiningut koos ultrahelipiltide esitamisega. Arsti nimi on kantud auditeeritud ultrahelispetsialistide nimekirja Fetal Medicine Foundation´i koduleheküljele.

 

• Loote Ultrahelikeskus pakub esimese trimestri preeklampsia skriiningut OSCAR testi osana, et välja selgitada need riskigrupi naised, kes võiksid saada kasu madaladoosilise aspiriini profülaktikast.

 

• Loote Ultrahelikeskus pakub preeklampsia skriiningut ka 20., 32. ja 36. rasedusnädalal, et  avastada õigeaegselt need preeklampsia riskigrupi naised, kelle intensiivne jälgimine võimaldab preeklampsiat õigeaegselt diagnoosida ja seega vähendada preeklampsiast  tingitud ema kui ka loote tüsistusi.

Kasutatud kirjandus

1. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP.  Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 97–104.
2. http://www.tai.ee/et/tegevused/registrid/meditsiiniline-sunniregister-ja-raseduskatkestusandmekogu/statistika
3. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Antiplatelet agents for prevention of preeclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007; 369: 1791-8.
4. Roberge S, Nicolaides KH, Demers S, Villa P, Bujold E. Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome using low-dose aspirin: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 491-9.
5. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O'Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Meiri H, Gizurarson S, Maclagan K, Nicolaides KH. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N Engl J Med 2017 Jun 28. doi: 10.1056/NEJMoa1704559.
6. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O'Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Meiri H, Gizurarson S, Maclagan K, Nicolaides KH. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2017. DOI: 10.1002/uog.18816
7. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. London: RCOG Press, 2010.
8. ENS´i raseduse jälgimise juhend.

 

Video ASPRE uuringust

 

Vaata veel uudiseid