От чего зависит положительный результат пренатального скринингового теста по определению хромосомных заболеваний и как это влияет на опыт, полученный женщиной во время беременности?

16.02.2017

Др. Марек Шойс

Каждая беременная женщина имеет право знать, является ли её не рождённый ребенок здоровым.

Желанием каждой беременной женщины является родить здорового ребенка. Большинство детей являются здоровыми, но у 1% родившихся детей присутствует тяжелое физическое или умственное отклонение. В результате опроса, проведенного среди прошедших тест OSCAR женщин в Центре ультразвуковой диагностики плода в период 2011-2016, выяснилось, что большинство женщин хотят знать, является ли их не рождённый ребенок здоровым, еще до его рождения, на как можно более раннем сроке.

Какие хромосомные заболевания определяются в ходе пренатальной диагностики.

Самыми распространенными нарушениями развития являются такие хромосомные заболевания как синдром Дауна (частота 1:600 родам), синдром Эдвардса (частота 1:3000 родам) и синдром Патау (частота 1:6000 родам), которые составляют 60% всех тяжелых хромосомных заболеваний. Именно по этой причине обнаружение данных заболеваний в ходе пренатальной диагностики относится к государственной программе скрининговых исследований Эстонии, и каждая женщина, находящаяся на учете в Эстонии, имеет право на прохождение данных исследований.

Используемые в ходе скринингового исследования тест OSCAR и тест Panorama не являются диагностическими тестами.

Хромосомное заболевание плода можно определить в ходе пренатальной диагностики лишь на основании исследования хромосомного аппарата плода, используя в качестве процедуры биопсию хориона или аминоцентез. Биопсия хориона является среди женщин предпочтительно желаемой процедурой, так как её можно проводить после получения положительного результаты скринингового теста уже во время первого триместра беременности на 11-14 неделе. Однако проблема заключается в том, что биопсия хориона является дорогим и трудоемким исследованием, и данная инвазивная процедура может редко, но всё-таки в 0,1% случаев привести к прерыванию беременности независимо от того, была ли у плода хромосомная патология или нет. Для принятия решения, необходимо ли для обнаружения хромосомного заболевания проводить инвазивное исследование или нет, беременным женщинам предлагают пройти скрининговое исследование. Центр ультразвуковой диагностики плода предлагает два вида скрининговых исследований: OSCAR тест, комбинирующий маркеры, полученные в ходе ультразвукового исследования плода и маркеры сыворотки крови, а также тест Panorama, основывающийся на исследовании внеклеточной ДНК плода в крови матери. Скрининговое исследование – это тест, на основании которого можно оценить вероятность того, носит ли беременная женщина ребенка с хромосомным заболеванием. Скрининговое исследование является строго добровольным и женщина имеет право от него отказаться. Но всё-таки большинство беременных, стоящих на учете в Эстонии, заинтересованы в пренатальном скрининговом исследовании.

Признаком хорошего скринингового исследования является высокая степень обнаружения и низкое количество ложнопозитивных ответов.

Высокая степень обнаружения придает уверенность, что данное скрининговое исследование распознает болезнь, а низкое количество ложнопозитивных ответов придает уверенность, что, в случае положительного результата теста, диагностическое исследование будет полностью оправданным. Степень обнаружения плодов с синдромом Дауна в результате теста OSCAR составляет 96%, а количество ложнопозитивных ответов – 3%. Степень обнаружения плодов с синдромом Дауна в результате теста Panorama составляет 99,2%, а количество ложнопозитивных ответов – 0,07%. Негативной стороной скрининговых тестов является наличие ложнопозитивных ответов, из-за чего делаются бесполезные диагностические исследования, которые лишь напрасно пугают и волнуют беременную женщину.

Хороший тест скринингового исследования характеризует высокое положительное предсказательное значение (positive predictive value). Оно показывает вероятность того, что в случае положительного теста хромосомный анализ подтвердит наличие больного ребенка.

Для теста OSCAR положительное предполагаемое значение в случае синдрома Дауна составляет 3,6%. Это означает, что каждая 28-ая направленная на биопсию хориона женщина носит ребенка с хромосомным заболеванием. В случае теста Panorama положительное предполагаемое значение составляет 92%. Это означает, что из 12-ти направленных на биопсию хориона женщин 11 носит ребенка с хромосомным заболеванием.

Если скрининговый тест дает нормальный, т.е. негативный результат, то вероятность родить больного ребенка не выше обычного и нет необходимости проводить дополнительный инвазивные исследования.

Хороший тест скринингового исследования характеризует высокое отрицательное предсказательное значение (negative predictive value). Оно показывает вероятность того, что в случае негативного результата теста родившийся ребенок будет здоровым. В случае теста OSCAR и теста Panorama отрицательное предсказательное значение при синдроме Дауна составляет 99,9%. Это означает, что на каждые 1000 женщин, получивших скрининг-отрицательный результат, одна женщина рожает ребенка с синдромом Дауна.

Каждый скрининговый тест сопровождается положительными результатами скрининга.

Если скрининговый тест показывает повышенный риск, то результат теста считается положительным. Это означает, что вероятность родить ребенка с отклонением в развитии выше среднего. Скрининговый тест считается положительным, если на момент исследования беременной женщины риск того, что ребенок будет с синдромом Дауна составляет ≥ 1: 100, а с синдромом Эдвардса и Патау ≥ 1: 50. В то же время положительный результат не означает обязательно, что родится больной ребенок. Большинство из входящих в группу риска беременных носят не имеющего хромосомных болезней ребенка. У женщин с положительным результатом скринигового теста есть право пройти для уточнения диагноза биопсию хориона, и большинство женщин в Эстонии пользуются этой возможностью. Если результат хромосомного исследования находится в пределах нормы, то положительный результат скринингового теста считается ложнопозитивным и последующие дополнительные исследования больше не нужны.

Как чувствует себя беременная женщина после получения положительного ответа скринингового исследования?

Женщины, которые после скринингового теста узнают, что она входят в число «беременных с высоким риском», становятся чувствительными и ранимыми. В эмоциональном плане они более взволнованы и обеспокоены. Они могут испытывать злость и бессилие, и чувствовать провал, ища поддержки и у своего партнера. Поэтому очень важно, чтобы женщины приходили на тест OSCAR вместе со своим партнером, который сможет поддержать их эмоционально.

То, насколько эмоционально женщина реагирует на отрицательный ответ скринингового теста, является очень индивидуальным. Это зависит от того, готова ли женщина эмоционально к беременности, что эта беременность значит для неё и её близких, какие ожидания у неё от беременности. Нереальные ожидания и предположения способствуют возрастанию тревожности и усиливают стресс, обусловленный отрицательным ответом. Также на женщину оказывают влияние предыдущий опыт беременности и родов, проблемы с опорной системой, проблемы со здоровьем.

Тревожность женщин и сопутствующие этому негативные эмоции связаны также с качеством консультаций до и после проведения скринингового теста. Важно то, чтобы пришедшая на скрининговое исследование женщина и её партнер поняли бы суть скринингового исследования и получили ответы на свои вопросы. Не менее важно подробно разъяснить результаты скринингового теста и при необходимости составить план дополнительных исследований. Женщине необходимо объяснить, какие отклонения результата исследования привели к получению результата «беременная с высоким риском». Необходимо подчеркнуть, что речь идет о калькуляции статистического риска, и большинство женщин, остающихся в данной группе риска, рожают здорового и жизнерадостного ребенка.

Как можно уменьшить количество ложнопозитивных ответов скринингового теста?

Для того чтобы уменьшить количество ложнопозитивных ответов теста OSCAR, а вместе с тем и негативный эмоциональный опыт для беременной женщины, можно предложить женщине, у которой в результате теста OSCAR был выявлен повышенный риск хромосомной патологии, прохождение теста Panorama, отношение правдоподобия отрицательного результата которого (negative likelihood ratio) составляет 125. Это означает, что если женщина с повышенным риском после теста OSCAR пройдет тест Panorama, и результат будет в норме, то риск болезни Дауна, полученный в результате теста OSCAR, уменьшается в 125 раз, и с большой вероятностью женщина больше не будет относится к «беременным с высоким риском». Это придает беременной женщине самоуверенность, внутренний покой и предоставляет возможность отказаться от дополнительных диагностических исследований.

Что случается, если ответ скринингового теста действительно положительный?

Большинство находящихся на учете в Эстонии беременных, которые в результате хромосомного анализа узнают, что ребенок не здоров, принимают решение прервать беременность. Но это не обязательно означает то, что женщина должна прервать беременность. Женщине и её партнеру предлагают сходить на консультацию к генетику, который сможет дать точный обзор хромосомного заболевания ребенка, возможных сопутствующих заболеваний и прогнозе. При необходимости будет проведено дополнительное углубленное ультразвуковое исследование (эхокаридиография, нейросонография) плода с хромосомным заболеванием для изучения наличия патологии сопутствующих структур органов, и при необходимости оценки их степени тяжести. На основании данной информации семья сможет принять решение, как действовать дальше. Если женщина уверена в своем решении родить больного ребенка, она получит необходимую поддержку и консультацию в пределах возможного, а также всю информацию, чтобы она осознанно смогла подготовиться к родам и послеродовому периоду. Задействуются социальный работник и психолог, которые создают опорную систему, при помощи которой женщина и её семья подготавливается к приходу в семью больного ребенка. При принятии решения семья должна учесть, что синдрому Дауна всегда сопутствует умственная отсталость различной степени тяжести, и большинству подобных людей требуется поддержка до конца жизни. При хорошем уходе и отсутствии сопутствующих нарушений в развитии человек с синдромом Дауна может в настоящее время прожить до 50 лет.

Относятся ли скрининг-положительные женщины к «беременным с высоким риском»?

Или если сказать по-другому, относится ли женщина, прошедшая пренатальный скрининг, результат которого оказался положительным, к группе риска, в случае которого вырос риск заболевания или смерти плода или новорожденного до или после родов или во время них?

До рождения погибает 30% плодов с синдромом Дауна и 80% плодов с синдромом Эдвардса и Патау. Таким образом, данные пациенты относятся «к пациентам с высоким риском» до осуществления диагностического исследования. Единственной возможностью узнать, носит ли входящая в группу риска женщина ребенка с хромосомным заболеванием или нет, является проведение диагностического исследования. Для этого женщине необходимо предложить в случае её согласия биопсию хориона. Большинство женщин в Эстонии соглашается на проведение диагностического исследования. Если полученный в результате исследования кариотип плода окажется нормальным, и на момент проведения теста OSCAR кожная складка на шее плода будет больше 3,5 мм, то женщина больше не входит в группу риска, и возможность родить здорового ребенка у неё такая же, как и у женщин, которые после проведения скринингового теста относятся к «группе с низким риском».

Причиной увеличения кожной складки на шее может быть врожденный порок сердца или инфекционная болезнь плода. В случае если тест OSCAR покажет, что складка на шее плода больше 3,5 мм, то на 16 неделе беременности женщине рекомендуют пройти раннее детальное исследование сердца плода. Если на дополнительном ультразвуковом исследовании складка на шее плода уже в норме и структуры сердца кажутся нормальными, то ультразвуковое исследование вместе с детальной оценкой органов плода и исследованием сердца повторяется на 20 неделе беременности. Если ультразвуковое исследование будет в норме, то женщина больше не входит в группу риска, и возможность родить здорового ребенка у неё такая же, как и у женщин, кожная складка на шее плода которых в норме, и которые после проведения скринингового теста относятся к «группе с низким риском».

В редких случаях изменившийся уровень используемых в скрининговом тесте гормонов, который приводит к получению патологического результата, может быть обусловлен незрелостью плаценты, что в дальнейшем может стать причиной преэклампсии и/или формирования остановки развития. С этой точки зрения у предлагаемого Центром ультразвуковой диагностики плода теста OSCAR есть свои преимущества по сравнению с тестом Panorama в случае переоценки повышенного риска предлагаемого государственной системой скринингового исследования I триместра. Комбинируя анамнез женщины, биофизические параметры, изменившиеся в результате гормонов плаценты индексы кровотечения из маточных артерий, тест OSCAR предоставляет возможность оценить вероятность образования преэклампсии и остановки развития. Тест OSCAR в состоянии отличить, были ли результаты изменившихся гормонов плаценты обусловлены хромосомным заболеванием плода или же повышенным риском преэклампсии и/или остановки развития плода. Различение хромосомного заболевания и патологии плаценты является важным, так как в случае незрелости плаценты биопсия хориона может увеличить вероятность прерывания беременности, и задержать профилактику осложнений беременности. При повышении риска преэклампсии и/или остановки развития плода после проведения теста OSCAR будет оправданным предложить женщине принимать в качестве профилактики в малых дозах аспирин, что в существенной мере поможет снизить развитие данных заболеваний или отложить их возникновение на более поздний срок беременности, когда легкие ребенка будут достаточно зрелыми для самостоятельного дыхания. Подобная тактика придает женщине чувство уверенности в том, что при профилактическом лечении аспирином и периодической (через определенные промежутки) проверке кровяного давления и анализа мочи во время беременности, а также оценки динамики роста плода существует большая вероятность, что беременность пройдет без проблем и в установленный срок родится здоровый ребенок.

Для большинства женщин беременность является естественным состоянием и радостным событием. В связи с беременностью женщины испытывают благодарность и радостное возбуждение. Как правило, женщины не задумываются о том, что могут носить больного ребенка или что могут возникнуть осложнения беременности, которые скажутся на состоянии здоровья женщины. Естественным является некоторый уход в себя в связи с биологическими и эмоциональными переменами, происходящими в теле женщины. Это немного затуманенное ощущение реальности защищает и поддерживает психику женщины во время беременности. Пренатальная диагностика хромосомных заболевания дает беременной уверенность в том, что ожидаемый ребенок развивается нормально. Ложнопозитивные результаты скрининговых тестов нарушают на короткий срок эмоциональную стабильность беременной женщины, но благодаря доступным диагностическим процедурам можно быстро выяснить причину отклонения скринингового теста, и женщинам возвращают их душевный покой для продолжения беременности с осознанием того, что растущий в их утробе ребенок является здоровым.